加速康复外科理念下疼痛管理专家共识
陈向东（共同执笔人）仓静（共同执笔人）冯艺黄宇光（共同负责人）华震刘艳红刘子嘉闵苏沈晓凤王国年王洁吴多志薛张纲姚尚龙（共同负责人）张铁铮
加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）是以循证医学证据为基础，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激反应为目的，通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协作，对围手术期处理的临床路径予以优化，从而减少围手术期应激反应及术后并发症，缩短住院时间，促进病人康复。其核心是强调以服务病人为中心的诊疗理念。ERAS理念下的疼痛管理核心是多模式个体化充分镇痛，减少副作用。
本共识由中华医学会麻醉学分会疼痛管理学组和中华医学会麻醉学分会ERAS学组共同完成。医院各学科围术期疼痛管理医务工作者完善围术期疼痛管理提供帮助。共识要求的层级表述：①高度推荐：获益远大于风险，推荐使用、有指征、建议使用。②推荐：获益大于风险，合理、可能有用、可能需要。③建议：获益与风险不完全明确，或许合理的、有限性、不明确。
1镇痛药物
1.1非甾体类抗炎药
非甾体类抗炎药（NonsteroidalAnti-inflammatoryDrugs，NSAIDs）是治疗轻到中度疼痛的有效药物。其通过抑制环氧合酶（cyclo-oxygenase，COX），减少前列腺素和血栓素的合成而发挥镇痛作用。与阿片类药物合用可增强镇痛效果，减少阿片类使用剂量，降低相关不良反应[1]（高度推荐）。
1.1.1NSAIDs药物分类
NSAIDs药物是ERAS模式下多模式镇痛方案的重要部分。COX有两个亚型，即COX-1和COX-2。非选择性NSAIDs同时作用于COX-1和COX-2，如氟比洛芬酯、酮咯酸、布洛芬和双氯芬酸等，可预防性镇痛（推荐）。在抑制炎性前列腺素发挥解热镇痛抗炎效应的同时，也抑制对生理功能有重要保护作用的前列腺素，长期使用可导致血小板、消化道、肾脏和心血管副作用（高度推荐）。
COX-2选择性抑制剂主要作用于COX-2，如塞来昔布、帕瑞昔布等。其COX-2选择性比COX-1至少高到倍，降低了胃十二指肠毒性。COX-2选择性抑制剂对血小板功能的影响微乎其微，使用非选择性NSAIDs的出血风险大约是其3倍[2]。COX-2选择性抑制剂有潜在的肾毒性[3]。使用较高剂量时，其选择性可能受到影响（推荐）。1.1.2NSAIDs临床应用
术前口服NSAIDs可减轻术后疼痛[4]（推荐）。可术后口服镇痛，不能耐受口服者可直肠或静脉给药。口服给药因其起效时间慢，是术后轻中度疼痛患者及疼痛症状转轻患者的首选用药途径。围术期单次COX-2抑制剂可减少对阿片类药物镇痛的需要，没有明显的副作用。
在某些合并症患者中，应避免或慎用NSAIDs。对于有消化性溃疡病史或胃十二指肠疾病风险较高的患者，建议使用胃保护剂和COX-2选择性抑制剂。在活动性消化道溃疡患者中，应避免同时使用非选择性和COX-2选择性NSAIDs。NSAIDs可能存在心血管损伤风险。患有心血管疾病或存在该风险的患者，应限制同时使用非选择性和COX-2选择性NSAIDS。对肾功能不全风险患者，NSAIDS可能产生可逆性肾衰竭的风险，4或5期肾功能不全患者应避免使用NSAIDs[5]（高度推荐）。对阿司匹林敏感综合征患者，避免使用非选择性NSAIDs。NSAIDs与静脉曲张出血、肾功能受损、腹水增加有关，患有晚期慢性肝病或肝硬化的患者通常应避免使用NSAIDs。NSAIDs用于儿童的有效性尤其是安全性还没有系统验证，因此药物说明书上不建议在儿童患者中使用,一般不推荐作为镇痛药物用于3个月以下婴儿。非选择性NSAIDs可能增加流产及畸形风险，妊娠初期应慎用。NSAIDs类药物均有“天花板”效应，故不应超量给药；缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，在持续给药前应给予负荷剂量；NSAIDs药物的血浆蛋白结合率高，应慎重选择同时使用两种NSAIDs药物。NSAIDs在体内的代谢时间随年龄而延长，老年患者使用NSAIDs应从小剂量开始并避免长疗程。所有药物应以最低有效剂量使用[6]（高度推荐）。NSAIDs药物相关不良反应与剂量和疗程密切相关。在所有现在使用的NSAIDs药物中，布洛芬的不良反应最少，是使用安全证据最多的NSAIDs药物，其次是双氯芬酸和塞来昔布。氟比洛芬酯和帕瑞昔布均有用于小儿术后镇痛的临床报道（推荐）。
1.2阿片类药物
阿片类药物通过激动外周和中枢神经系统的阿片受体发挥镇痛作用，是治疗中重度急慢性疼痛的最常用药物。围术期应用的强阿片类药物一般包括吗啡、芬太尼、舒芬太尼、羟考酮和氢吗啡酮等；激动-拮抗药和部分激动药，如布托啡诺、地佐辛、喷他佐辛、纳布啡、丁丙诺啡，主要用于术后中度疼痛的治疗（推荐）。阿片类药物可能会增加术后与阿片类药物相关的不良事件的风险，如恶心、呕吐、谵妄、膀胱功能障碍和呼吸抑制、痛觉过敏或延迟性痛觉过敏等[7]。
ERAS理念下疼痛管理采用低阿片或去阿片的镇痛药物使用为主。在最短时间内使用最低剂量的阿片类药物[8-9]，使用短效阿片类药物维持[10,11]（高度推荐）。ERAS模式下的术后镇痛不建议使用阿片类药物[12]，如术后患者使用其他非阿片类药物效果不佳或疼痛剧烈，可考虑使用阿片类药物（推荐）。ERAS术后镇痛方案中，阿片类药物作为急性疼痛单次剂量的应对药物。低剂量阿片类药物与非阿片类药物联合使用可作为备选镇痛方式[13]，用于手术切口大等特殊患者的术后镇痛。鞘内或硬膜外注射阿片类药物[14]，可减少术后全身使用阿片类药物的需要量和副作用，可缓解术后24h内疼痛。阿片类药物潜在副作用通常是可预防或治疗的。术后不良事件的发生与阿片类药物呈剂量相关性，限制阿片类药物剂量或改变用药途径等方法，可以减轻恶心、便秘和肠梗阻等不良反应，如应用替代方法包括局部麻醉、区域麻醉技术，使用非阿片类镇痛药及其他辅助药物[15]，（高度推荐）。
1.3其他药物
1.3.1曲马多
曲马多为中枢性镇痛药，有(+)-曲马多和(-)-曲马多两种异构体。前者及其代谢产物(+)-0-去甲曲马多（M1）是μ阿片受体激动剂，两者又分别抑制中枢5-羟色胺(5-HT)和去甲肾上腺素的再摄取，提高对脊髓疼痛传导的抑制作用。两种异构体的协同作用可增强镇痛作用。其主要副作用为恶心、呕吐、眩晕、嗜睡、出汗和口干，便秘和躯体依赖的发生率低于阿片类药物[16]。此外，镇痛剂量的曲马多有防治术后寒战的作用（高度推荐）。
1.3.2氯胺酮
氯胺酮是N-甲基-D-天冬氨酸受体（N-methyl-D-asparticacidreceptor，NMDA）受体拮抗剂，主要用于各种表浅短小手术的全身复合麻醉或小儿基础麻醉镇痛。全身麻醉复合用药能减少围术期阿片类药物的使用及术后恶心呕吐发生率，是多模式镇痛的重要组成部分。氯胺酮的不良反应与用药剂量相关，部分患者出现精神异常现象，但在儿童中发生较少[17]。艾司氯胺酮是从消旋氯胺酮中分离出的右旋异构体，麻醉镇痛效果是氯胺酮的2倍，具有氯胺酮的所有优点，动物实验证实不良反应更少。氯胺酮和艾司氯胺酮可预防术中阿片类药物应用引起的痛觉过敏和急性阿片耐受（高度推荐）。
1.3.3钙离子通道拮抗剂
加巴喷丁和普瑞巴林是作用于大脑和脊髓电压门控钙离子通道α2亚基的镇痛药物。围术期使用加巴喷丁类药物能起到镇痛作用，并减少围术期恶心、呕吐和焦虑，有助于提高患者满意度[18]。目前没有针对加巴喷丁和普瑞巴林在围术期使用的标准剂量。此类药物主要经肾代谢，大部分药物以原型经尿排出。不良反应包括头晕、嗜睡及协同阿片类药物的呼吸抑制作用，因此在老年人群、肾功能不全患者及有过度镇静风险的人群、大剂量用药时，均需谨慎（推荐）。
1.3.4右美托咪定
右美托咪定是高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，通过作用于中枢和外周神经系统α2受体产生药理作用。其具有抗焦虑、降低应激反应、稳定血流动力学、镇痛、抑制唾液腺分泌、抗寒战和利尿作用。右美托咪定可应用于全身麻醉诱导、维持及苏醒各阶段，也可用于区域神经阻滞麻醉和重症患者的镇静镇痛。其可用做患者静脉自控镇痛（patientcontrolledintravenousanalgesia，PCIA）药物组分之一[19]，与其他镇静镇痛药物一同使用时有良好的协同效应，能显著减少其他镇静镇痛药物剂量（高度推荐）。右美托咪定围术期应用方法参见《右美托咪定临床应用专家共识（）》。
1.3.5肾上腺糖皮质激素
肾上腺糖皮质激素围术期应用比较广泛，适应证包括原先使用糖皮质激素治疗患者的围术期替代治疗、术后恶心呕吐防治[4]、抑制气道高反应、辅助镇痛治疗、过敏反应的治疗、脓毒症和脓毒性休克的治疗、防治脑水肿、器官移植手术、骨科手术和急性脊髓损伤等（推荐）。具体使用方法参见《肾上腺糖皮质激素围手术期应用专家共识（）》。
1.3.6利多卡因
研究显示静脉使用利多卡因可减轻手术麻醉应激反应以及术后疼痛，节约阿片类药物用量，促进胃肠道功能的恢复，降低术后恶心呕吐和术后认知功能障碍发生率，缩短患者住院时间[20]。但是，围术期静脉应用利多卡因的临床效果因手术种类而异。目前尚未确定围术期静脉应用利多卡因的最佳用药方案与最佳适应证，仍需进一步临床研究探讨和确定合适使用剂量（建议）。
2.镇痛方式
2.1患者自控镇痛
患者自控镇痛（patientcontrolledanalgesia,PCA）是一种依赖于镇痛装置的给药技术或模式，可根据患者年龄、体重、手术种类等情况设定参数，在维持稳定血药浓度的同时，满足个体化需求。PCA术后镇痛起效快、无镇痛盲区，血药浓度稳定，可通过冲击剂量及时控制爆发痛，是目前术后镇痛的最常用和最理想方法，适用于手术后中到重度疼痛（高度推荐）。
PCA根据给药途径不同可分为静脉PCA(PCIA)、硬膜外PCA（patient-controlledepiduralanalgesia，PCEA）、外周神经阻滞PCA（patientcontrollednerveanalgesia，PCNA）和皮下PCA（patientcontrolledsubcutaneousanalgesia，PCSA），其中以PCEA和PCIA最为常用。
2.1.1静脉PCA(PCIA)
PCIA是经静脉通路行患者自控镇痛，主要适用于急性疼痛和非脊神经分布区的疼痛。常用PCIA药物及推荐方案见表1[21]。阿片类药物应早期给予负荷剂量，给药后观察5-10min；NSAIDs有封顶效应，且不适合分次给药。联合应用能提高镇痛效果，减少副作用的发生（高度推荐）。
表1常用PCIA药物的推荐方案
药物
负荷剂量
单次给药剂量
锁定时间（min）
持续输注
吗啡
1-3mg
0.5-3mg
10-15
0-1mg/h
舒芬太尼
1-3μg
1-5μg
5-10
1-2μg/h
芬太尼
10-30μg
15-50μg
3-10
0-10μg/h
氢吗啡酮
0.1-0.2mg
0.1-0.5mg
5-10
1-5μg/h
羟考酮
1-3mg
1-2mg
5-10
0-1mg/h
布托啡诺
0.25-1mg
0.2-0.5mg
10-15
0.1-0.2mg/h
曲马多
1.5-3mg/kg
20-30mg
6-10
10-15mg/h
纳布啡
1mg
1mg
15
0.5-2mg/h
氟比洛芬酯
25-75mg
50mg
-
-mg/24h
2.1.1硬膜外PCA(PECA)
PCEA是经硬膜外腔导管行PCA，适用于脊神经支配区域的疼痛。常用药物为低浓度罗哌卡因或布比卡因，并与阿片类药物联合应用。常用PECA药物配方见表2[22]。
表2常见PCEA药物配方及参数设置（建议）
局麻药+阿片类药物
首次
剂量
背景
剂量
单次给
药剂量
锁定
时间
最大
剂量
罗哌卡因
0.15%-0.2%
布比卡因
0.1%-0.15%
左旋布比卡因0.1%-0.2%
吗啡
（20-40μg/ml）
芬太尼
（2-4μg/ml）
舒芬太尼
（0.4-0.8μg/ml）
氢吗啡酮
（10μg/ml）
纳布啡
（0.04-0.2mg/ml）
6-10ml
4-6ml
2-4ml
15-30min
12ml/h
2.1.1皮下PCA（PCSA）PCSA是利用患者自控镇痛装置经皮下给药物镇痛，适用于静脉穿刺困难和长期需要患者自控镇痛的患者。常在前臂近肘关节处皮下留置22G套管针外套管，连接PCA装置。PCSA起效慢于静脉用药，镇痛效果与PCIA相似[23]。常用药物为吗啡、芬太尼、舒芬太尼、羟考酮、曲马多等。哌替啶具有组织刺激性，不宜用于PCSA。
2.1.2外周神经阻滞PCA（PCNA）
PCNA是在神经丛或外周神经留置导管，连接患者自控镇痛装置进行镇痛。常用药物为局麻药罗哌卡因、布比卡因，可在局麻药中加适量的麻醉性镇痛药。
2.2ERAS理念下椎管内镇痛
ERAS提倡根据患者的全身情况及手术创伤，实现个体化的预防性镇痛及多模式镇痛。硬膜外阻滞作为多模式镇痛的手段之一，可有效的缓解疼痛，抑制手术应激。胸段硬膜外阻滞曾被认为是胸腹部手术ERAS方案的最佳镇痛方法。对于胸腹部开放手术，推荐使用局麻药混合低剂量阿片类药物的胸段硬膜外阻滞；对于腹腔镜手术，推荐蛛网膜下腔阻滞或吗啡PCEA来替代硬膜外阻滞。腹部手术后使用硬膜外阻滞可有效缓解疼痛，改善胃肠功能。切皮前使用硬膜外镇痛可减轻患者术后疼痛程度，减少首次镇痛需求以及术后镇痛药物需求量。对胸、腹部和血管外科手术，推荐使用预先胸段硬膜外阻滞来控制术后疼痛[24]（高度推荐）。
术后椎管内镇痛主要是硬膜外使用低浓度局麻药和高脂溶性阿片类药物。常用配方是0.08%-0.%布比卡因（或0.%-0.15%罗哌卡因）6-10ml加芬太尼20-30μg（或舒芬太尼2-3μg）。也有使用低脂溶性吗啡1-3mg（建议）。
2.3ERAS理念下超声引导神经阻滞镇痛
近年来，超声引导下外周神经阻滞成为多模式镇痛的重要环节。外周神经阻滞在缓解疼痛、保护器官功能、减轻术后PONV、缩短住院天数和降低不良事件发生等方面有积极影响，对加速患者康复有益[25]（高度推荐）。
2.3.1四肢外周神经阻滞（推荐）：
①上肢术后采用臂丛神经阻滞，可达到良好的术后镇痛效果。
②针对全膝关节置换术和股骨下2/3以下部位的外周神经阻滞镇痛，主要采用股神经阻滞，但膝关节后部的阻滞常不完全，宜加用坐骨神经阻滞[26]。
③坐骨神经阻滞、闭孔神经阻滞和腰丛神经阻滞均可用于术后镇痛，但上述神经均含运动纤维，应控制局麻药浓度并防止意外跌倒[27]。
④收肌管阻滞可阻滞全部为感觉纤维的隐神经。
2.3.2躯干外周神经阻滞（推荐）[28]：
①腹横肌平面阻滞广泛应用于开腹和腹腔镜下的各种腹内手术，不良反应包括神经损伤、神经缺血、局麻药中毒和局部感染。
②胸椎旁神经阻滞主要用于乳腺、心脏和胸腔内手术等。可单次注药，随剂量增大可阻滞多个节段，但若希望达到长时间阻滞，应考虑放置导管。其主要并发症是气胸，也可能发生单侧注药致双侧阻滞。
③腰方肌阻滞有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型之分。Ⅰ型阻滞将药物注于腰方肌外侧和腹横肌筋膜相连的平面；Ⅱ型阻滞将药物注于腰方肌与背阔肌之间；Ⅲ型阻滞将药物注于腰方肌前缘。腰方肌阻滞主要用于T6～L1平面手术。
④肋间神经阻滞主要用于胸壁外伤、多发性肋骨骨折和胸腔引流管的放置。前部的肋间神经由于神经已分支，主要用于正中胸骨劈开的心脏手术。低位的（T11、T12）肋间神经阻滞也可用于肾脏手术。
⑤前锯肌平面阻滞主要用于乳癌和胸腔镜手术。
超声引导下外周神经阻滞，术后镇痛常采用的局麻药为0.15%～0.25%罗哌卡因或0.%～0.2%布比卡因，常用量不超过20～30ml。连续外周神经阻滞留置导管能够提供更完善的术后镇痛，但长期留置导管有出血、感染、神经损伤的可能。
2.4ERAS理念下其他镇痛方式
术后切口局部浸润可明显减少术后镇痛药物的使用[29]。全膝关节置换的术后镇痛常以局麻药为主，联合糖皮质激素、NSAIDs等其他药物关节腔周围注射，又称“鸡尾酒”疗法。关节腔内注射局麻药或NSAIDs药物均有镇痛作用，但前者浓度过高可能致软骨坏死[30]，后者是否影响骨愈合尚无定论。NSAIDs贴剂如氟比洛芬凝胶贴膏用于浅表切口周围有明显的术后镇痛效果，但指征、剂量和局部及全身影响仍待进一步明确。胸膜腔或腹膜腔应用局麻药喷洒镇痛的方法，因存在镇痛效果不确定和局麻药中毒的风险[31]，不建议采用（建议）。
3.ERAS理念下疼痛管理临床路径
3.1ERAS理念下术前镇痛
临床实践中院前镇痛尚未得到广泛
